Zāļu cenas Latvijā: kas patiesībā tās ietekmē un kam ir izdevīgi uzturēt dažādus mītus?
Diskusijā par recepšu medikamentu cenām Latvijā apzināti vai nezināšanas dēļ, bet regulāri tiek kultivēts mīts, ka cenu veidošana ir nekontrolētu aptieku un vairumtirdzniecības tirgu rezultāts. Realitātē recepšu medikamentu, īpaši kompensējamo zāļu, cenu veidošanas mehānisms Latvijā ir stingri reglamentēts gan aptieku, gan vairumtirdzniecības uzcenojumu sadaļā. Zāļu apgādes uzņēmumu un pat aptieku maksimālais uzcenojums ir fiksēts un paši tirgus dalībnieki to nevar vienpusēji mainīt vai celt. Saskaņā ar spēkā esošo regulējumu, vienīgie, kas var regulāri pārskatīt un celt savas recepšu medikamentu cenas, ir ražotāji. Turklāt valsts kompensējamajiem medikamentiem par cenu vienojas ražotājs un valsts, bet šie nosacījumi ir slepeni un ražotāja nodrošināto cenu neuzzina pat izplatītāji, kuri veic šo zāļu piegādi ārstniecības iestādēm un aptiekām.
Par kompensējamo zāļu cenu vienojas ražotājs un valsts
Lai kā atsevišķiem sociālo tīklu aktīvistiem gribētos izveidot ažiotāžu par it kā neregulētu farmācijas tirgu Latvijā, šādi apgalvojumi neatbilst nozares regulējumam un rada maldinošu priekšstatu par cenu veidošanās mehānismu. Piemēram, nesen tika izteikti pārmetumi, ka onkoloģijas medikaments, kurš ir valsts Kompensējamo zāļu sarakstā (tātad par cenu ir vienojusies valsts un ražotājs), Latvijā cena ir augstāka nekā Somijā un Latvijā tas ir pieejams tikai vienā apgādes uzņēmumā. Pirmkārt, par konkrētā medikamenta iekļaušanu kompensējamo zāļu sarakstā lemj Nacionālais veselības dienests (NVD), vienojoties ar zāļu ražotāju par cenu, otrkārt, zāļu apgādes uzņēmumi šajās sarunās nepiedalās un cenu neveido, treškārt, apgādes uzņēmuma maksimālais uzcenojums visos recepšu zāļu gadījumos ir 50 centi un, ceturtkārt, katrs uzņēmums pats veido savu produktu sortimentu. Nevienam uzņēmumam nav un nevar būt pienākums tirgot visas Latvijā reģistrētās zāles.
Zāļu gala cenu pacientam vai ārstniecības iestādei veido trīs komponentes: ražotāja deklarētā cena, valsts regulēts vairumtirdzniecības un aptiekas uzcenojums, kā arī pievienotās vērtības nodoklis. Šobrīd PVN likme ir dārgākā uzcenojuma sastāvdaļa, un jo dārgākas ir zāles, jo vairāk pacients samaksā PVN, kas nozīmē, ka lielākais ieguvējs šajā gadījumā ir valsts. Arī pēc cenu reformas PVN saglabājas kā būtiska kopējās cenas komponente, un tieši dārgāko zāļu segmentā PVN samazinājums būtu efektīvs instruments cenas mazināšanai ilgtermiņā. Kopš 2025.gada ražotāja cena tiek deklarēta un salīdzināta Baltijas valstu vidū, proti, cena Latvijā nevar pārsniegt Lietuvas vai Igaunijas cenu, ja šāds medikaments tur ir reģistrēts, taču tiešu uzcenojuma griestu ražotājam nav un reizi gadā ražotājam ir visas iespējas celt savu cenu. Tātad – zāļu apgādes uzņēmumu un aptieku uzcenojumus ir stingri reglamentēts un izmaiņas tur nav iespējamas savukārt ražotāja cenu veidošanas mehānisms nav piesaistīts fiksētam uzcenojuma griestu apmēram.
Recepšu zālēm, tostarp kompensējamām, apgādes maksimālais uzcenojums ir normatīvi noteikts – 50 centi par iepakojumu neatkarīgi no zāļu cenas. Šis uzcenojums ir vienāds gan medikamentam, kura cena ir 5 eiro, gan zālēm, kuru cena sasniedz 10 000 vai pat 100 000 eiro. Uzcenojuma griesti ir obligāti ievērojami un tos nav atļauts pārsniegt.
FAKTS: Recepšu zālēm apgādes uzņēmuma maksimālais uzcenojums ir 50 centi par iepakojumu neatkarīgi no zāļu cenas.
Zāļu cenu pieaugums zāļu apgādes uzņēmumiem nav izdevīgs
Pastāv izplatīts, bet ekonomiski nepamatots pieņēmums, ka augstākas cenas recepšu medikamentiem nozīmē lielāku peļņu apgādes posmam. Faktiski situācija ir pretēja. Augstas cenas medikamenti apgādes uzņēmumiem rada lielākas finanšu, loģistikas un apdrošināšanas izmaksas, bet nepalielina ieņēmumu apjomu, jo tas arvien ir 50 centi par iepakojumu. Tādējādi augsta recepšu zāļu cena nav zāļu apgādes uzņēmuma ekonomiska priekšrocība. Turklāt visbiežāk tieši dārgāko zāļu segmentā ir virkne papildu izplatīšanas drošības prasības, piemēram, īpašs temperatūras režīms visā posmā, kas vēl vairāk sadārdzina visu apgādes procesu. Jāņem arī vērā, ka, jo dārgāks ir medikaments, jo augstākas ir krājumu finansēšanas izmaksas, apdrošināšanas izmaksas, drošības un kvalitātes nodrošināšanas prasības, kapitāla piesaistes izmaksas. Šīs izmaksas jāsedz no tā paša 50 centu uzcenojuma. Tas nozīmē, ka dārgie medikamenti objektīvi rada lielāku finansiālo slogu un risku apgādes uzņēmumam. Līdz ar to zāļu apgādes uzņēmumi nav ekonomiski motivēti, lai recepšu zāļu cenas būtu augstas – to ieņēmumi no cenas pieauguma nepalielinās.
Publiskajā telpā nereti tiek akcentēts zāļu tirgus apgrozījums naudas izteiksmē, taču šāds skatījums var radīt maldinošu priekšstatu par tirgus dinamiku. Daudz precīzāks rādītājs, vērtējot pieejamību un pacientu pirktspēju, ir pārdoto iepakojumu skaits, kas saskaņā ar oficiālajiem ZVA datiem Latvijas tirgū neaug. Tieši iepakojumu apjoms parāda, cik pacientu faktiski saņem terapiju, savukārt apgrozījuma pieaugumu ierobežotu uzcenojumu situācijā bieži vien nosaka augstāka viena iepakojuma ražotāja cena, nevis lielāks ārstēto pacientu skaits.
Tieši otrādi – zāļu apgādes uzņēmumi ir tie, kas meklē veidus, lai ražotāju cenu līmenī mazinātu. Kompensējamo zāļu sarakstā cenas samazināšanai ļoti efektīvi strādā paralēlais imports. Proti, apgādes uzņēmums no valstīm, kur konkrētais medikaments ir lētāks nekā ražotāja deklarētā cena Latvijā, Latvijā šo medikamentu importē un cena samazinās. Paralēlais imports ir viens no efektīvākajiem konkurences instrumentiem, kas ļauj nodrošināt zemākas cenas valstij un pacientiem. Tas nepatīk atsevišķiem ražotājiem, jo tādējādi samazinās viņu peļņas marža Latvijā situācijās, kad deklarētā cena Latvijā pārsniedz cenas citās valstīs. Valstij un pacientiem tas viennozīmīgi ir izdevīgi, jo ar apgādes uzņēmumu aktīvu iesaisti efektīvi var panākt cenas samazinājumu. Tas samazina gan valsts kompensācijas izdevumus par medikamentiem, gan pacienta līdzmaksājumu un veicina konkurenci.
Sortimentu nosaka pieprasījums
Ja kādu zāļu pieprasījums tirgū ir ļoti zems un gada laikā tiek realizēti tikai daži iepakojumi, to uzturēšana sortimentā objektīvi nav finansiāli ilgtspējīga. Tādēļ situācija, kad konkrētu medikamentu piegādā tikai viens uzņēmums, liecina nevis par tirgus koncentrāciju, bet gan par to, ka tirgus dalībnieki pieņem ekonomiski pamatotus lēmumus regulēta uzcenojuma apstākļos. Jebkurš uzņēmums var vienoties ar ražotāju un tirgot konkrētu medikamentu, ja tiek ievērotas normatīvās prasības. Praksē sortimentu nosaka ārstniecības iestāžu un aptieku pieprasījums, reālais patēriņa apjoms, ražotāja piegādes iespējas, ekonomiskā ilgtspēja regulētā uzcenojuma apstākļos.
Ja konkrēts, piemēram, 10 000 eiro vērts medikaments gada laikā tiek pieprasīts divu iepakojumu apjomā, zāļu apgādes uzņēmumam jāizvērtē, vai pastāvīga šādas pozīcijas piegāde ir samērīga ar finanšu un apdrošināšanas risku, jo visas izmaksas jāsedz no tā paša 50 centu uzcenojuma. Turklāt daudzos gadījumos šādi medikamenti jāuzglabā īpašā temperatūras režīmā, kas nozīmē nepārtrauktu aukstumiekārtu darbību, temperatūras monitoringu un atbilstības nodrošināšanu normatīvajām prasībām. Praktiski tas nozīmē, ka pat viena atsevišķa aukstumiekārta konkrētai pozīcijai var radīt izmaksas, kas pārsniedz no šī medikamenta atļauto uzcenojumu, un mēneša beigās elektrības rēķins par ledusskapja darbināšanu var radīt zaudējumus tieši šai pozīcijai.
Vienlaikus praksē apgādes uzņēmumi joprojām meklē risinājumus arī individuālām situācijām, kad konkrētas zāles ir nepieciešams pacientam vai ārstniecības iestādei, bet tās nav iekļautas pamata sortimentā.
Mazs tirgus – maza sarunu jauda
Tieši ražotāja cena ir lielākais un būtiskākais elements, runājot par zāļu cenām. Ja tā ir augsta, gala cena būs augsta arī pie stingri regulēta uzcenojuma. Turklāt Latvijā ne tikai ražotāju cenu līmeņi recepšu zālēm, bet arī PVN likme ir ievērojami augstāka nekā vairākās citās Eiropas valstīs, kas gala cenu pacientam vēl vairāk palielina.
Latvija ir neliels tirgus ar ierobežotu kompensējamo zāļu budžetu. Kompensējamo zāļu grozs Latvijā ir šaurāks nekā Lietuvā vai Igaunijā. Turklāt praksē joprojām pastāv situācijas, kad vienas un tās pašas zāles tiek kompensētas tikai noteiktām diagnozēm vai pacientu grupām, lai gan klīniskajā praksē tās var tikt izrakstītas arī citos gadījumos. Tas nozīmē, ka pacienti ar līdzīgu veselības stāvokli var nonākt atšķirīgā finansiālā situācijā tikai tādēļ, ka konkrētā diagnoze nav iekļauta kompensācijas nosacījumos.
Savukārt, jo lielāks valsts finansējums kompensācijai, jo lielāks arī valsts sarunu spēks ar ražotājiem un izdevīgākas cenas var panākt. Latvija objektīvi nevar konkurēt ar lielajām Eiropas valstīm (tādām kā Vāciju vai Franciju) šo valstu tirgus apjoma un budžeta dēļ. Ikviens ražotājs vērtē tirgus apjomu, potenciālu un peļņas iespējas.
Arī tad, ja kāds saka, ka inovatīvo medikamentu Latvijā ir par maz un finansējums tam nepietiek, visticamāk, viņš ļoti skaidri apzinās, kādus ienākumus konkrētiem ražotājiem medikamentu iekļaušana kompensējamo zāļu sarakstā ienesīs. Jā, protams, šie medikamenti var palīdzēt konkrētiem pacientiem, kas ir pats galvenais, bet Latvijas ierobežotā budžeta apstākļos mums skaidri jāapzinās, ka kompensējamo zāļu sistēmā ir jābūt iekļautam arī daudz plašākam bāzes terapijas zāļu klāstam, kas nepieciešamas tūkstošiem pacientu, nevis tikai jauniem, inovatīviem medikamentiem.
Vienlaikus prioritātei jābūt sistēmas izveidei, kurā visi pacienti, kuriem ārsts izrakstījis konkrētas terapijas zāles, saņem valsts kompensāciju neatkarīgi no diagnozes formulējuma niansēm. Paplašinot kompensācijas tvērumu esošajām terapijām, iespējams būtiski palielināt to pacientu skaitu, kuri saņem finansiālu atbalstu zāļu iegādei.
Tikpat būtiski ir veicināt jaunu ģenērisko medikamentu ienākšanu tirgū pēc patentu termiņu beigām, jo konkurence starp ražotājiem visātrāk un efektīvāk samazina cenas un palielina terapijas pieejamību plašākam pacientu lokam. Ģenērisko zāļu pieejamība ļauj valstij efektīvāk izmantot kompensācijas budžetu, novirzot ietaupītos līdzekļus gan papildu diagnožu iekļaušanai kompensācijas sistēmā, gan jaunu terapiju finansēšanai. Ilgtspējīga zāļu politika nav iedomājama bez konsekventas konkurences veicināšanas un paredzama regulējuma, kas motivē tirgū ienākt alternatīviem medikamentiem.
Jābūt balansam un kopīgai izpratnei par prioritātēm
Taču ilgtermiņa risinājums meklējams plašākā politikā – jebkura diskusija par zāļu cenu pieejamību un izmaksām pacientiem primāri ir diskusija par valsts kompensācijas budžetu, sarunu mehānismiem ar ražotājiem, nodokļu politiku un starptautisko cenu veidošanas kontekstu. Tā ir arī diskusija par to, cik taisnīga un vienlīdzīga ir kompensācijas sistēma attiecībā uz pacientiem ar līdzīgām medicīniskām vajadzībām.
Teksts: Jānis Lībķens, Latvijas Nacionālās zāļu apgādes asociācijas valdes loceklis
