Pētniece: Veselības ministram tomēr jābūt saistītam ar nozari

Jaunās valdības veselības ministra galvenajiem uzdevumiem jābūt valsts maksāto tarifu par ārstniecības pakalpojumiem paaugstināšana un mediķu atalgojuma kāpināšana. Līdztekus ir jāievieš integrētais ārstniecības pakalpojums, kas balstīts dažādu speciālistu sadarbībā, tādējādi padarot sistēmu draudzīgāku pacientam un mazinot rindas. Tāds ir Rīgas Stradiņa universitātes docentes, Veselības vadības studiju programmas direktores Daigas Behmanes redzējums, kuru pētniece pauž intervijā LETA, kura notika vēl pirms ministra amatam tika nominēta Latvijas Darba devēju konfederācijas ģenerāldirektore Līga Meņģelsone. Vienlaikus Behmane uzsver, ka bez nozīmīga finansējuma pieauguma nozare attīstīties un būt draudzīga pacientam nespēs.

Ilgstoši sekojot līdzi dažādu valdību veidošanas procesam, jāteic, ka šī ir pirmā reize, kad tik uzkrītoši neviena partija nevēlējās uzņemties atbildību par Veselības ministriju (VM). Veselības ministra amats kļuva par vienu no galvenajiem klupšanas akmeņiem valdības veidošanas sarunās. Kas šajā reizē ir tik īpašs, kādēļ šis ministra portfelis bija tik stigmatizēts?

Tam ir vairāki iemesli. Viens ir sistēmas sarežģītība, otrs – nepieciešamais finansējums. Tas, kas pēdējā laikā ir izskanējis, ir, ka veselības aprūpes sistēmai, lai tā normāli funkcionētu, ir nepieciešams būtisks budžeta pieaugums. Bet pašlaik situācija ar nākamā gada budžetu ir īpaši saspringta, nav zināms, vai būs iespējams saņemt nepieciešamo papildu finansējumu, un tas noteikti ir viens no iemesliem, kādēļ partijas baidās uzņemties atbildību par šo ministriju.

Apvienība “Apvienotais saraksts”, kurai ir piešķirta atbildība par veselības nozari, pirms kāda laika ļoti aktīvi proponēja solidārās atbildības principu un aicināja partiju “Jaunā vienotība” uzņemties parlamentārā sekretāra atbildību šajā ministrijā. Šis priekšlikums gan neguva atsaucību un vairs nav aktuāls. Kā jums tas izskatās?

Viennozīmīgi šis priekšlikums sakņojas pārliecībā, ka, premjera partijai uzņemoties parlamentārā sekretāra amatu, būs drošāk, ka nozarei tiks piešķirts nepieciešamais finansējums. Situācija ar naudas plūsmām nozarē pašlaik tiešām ir nelabvēlīga. Tas saistīts gan ar energoresursu cenu pieaugumu, gan medicīnisko materiālu cenu kāpumu. Atklāti sakot, man līdz galam nav saprotams, kas veselības aprūpē finansējuma piešķiršanas kontekstā ir izdarīts pagājušā gada laikā. Ir vērojama inflācija, izmaksu kāpums visās pozīcijās, bet Nacionālā veselības dienesta apstiprinātie tarifi par ārstniecības iestāžu pakalpojumiem ir palikuši iepriekšējie. Tas rada jautājumu, vai VM ir plāns, kā tikt galā ar šo situāciju. Ja slimnīcas ir spiestas sniegt pakalpojumus par cenu, kas ir zemāka par pašizmaksu, tas nav ilgtspējīgi. Līdzekļu pieaugums noteikti ir nepieciešams, un ne tikai atalgojuma palielināšanai, bet arī tarifu paaugstināšanai.

Vienmēr ir diskusijas, vai ministram būtu jānāk no mediķu aprindām, vai arī tas varētu būt, piemēram, ekonomists vai kādas iestādes vadītājs?

Izglītība nav pats svarīgākais, bet ministram tomēr būtu jābūt saistītam ar nozari, piemēram, vadītāja līmenī. Taču tam nav obligāti jābūt mediķim. Veselības vadība un ekonomika arī ir zinātne, un es domāju, ka ministram ir jābūt vadītāja prasmēm. Mūsu problēma ir prakse, proti, mums ir tiešām labi stratēģiski dokumenti, taču klupšanas akmens vienmēr ir bijusi to ieviešana dzīvē vai arī ieviešana palikusi pusratā.

Vai jums ir kādi aprēķini, par cik procentiem būtu jāpieaug veselības aprūpes budžetam?

Ja salīdzinām ar citu valstu vidējiem rādītājiem, tad, lai nodrošinātu sistēmas snieguma rādītājus Eiropas Savienības (ES) valstu vidējā līmenī, finansējumam vajadzētu būt divas reizes lielākam nekā pašlaik. Skaidrs, ka šāds pieaugums nav iespējams ne nākamgad, ne tuvāko piecu gadu laikā. Tādēļ ir jābūt plānam, kā pakāpeniski finansējumu kāpināt, kādas ir galvenās prioritātes un sasniedzamie mērķi.

Saprotot, ka visas vajadzības nav iespējams finansēt, kādam tomēr vajadzētu būt minimālajam 2023.gada veselības aprūpes budžeta pieaugumam?

To ir grūti pateikt, neredzot konkrētos skaitļus un nezinot, cik tieši ir vajadzīgs tarifu pārskatīšanai.

Vai pareizi saprotu, ka papildu finansējums primāri ir nepieciešams tieši pakalpojumu tarifu un atalgojuma paaugstināšanai?

Jā, un es vēl klāt pieliktu pakalpojumu pieejamības veicināšanu. Te ir vērojama interesanta lieta – pēdējos gados pakalpojumu pieejamībai ir tikuši novirzīti papildu līdzekļi, taču šī pieejamība nav uzlabojusies. Veicot pētījumus un aptaujājot pacientus, mēs redzam, ka pieejamību ierobežo integrācijas trūkums un pakalpojuma sadrumstalotība. Minēšu piemēru. Pašlaik ģimenes ārsts pacientu nosūta pie speciālista un pacientam pašam tas jāsameklē, pašam jāinteresējas, kāds ir rindas garums. Pasaulē integrētā aprūpe nozīmē, ka ģimenes ārsts nosūta pacientu pie konkrēta speciālista, ņemot vērā rindas. Ģimenes ārsts ir tas, kurš izved pacientu cauri sistēmai, un pacientam nav pašam jādomā, pie kura speciālista doties, nav pašam jāmeklē, kur ir mazākas rindas. Ja runājam par sasāpējušo hronisko pacientu aprūpi, tad mums noteikti ir vajadzīgi individualizēti aprūpes plāni, kas sasaista dažādus pakalpojumus, sākot no ģimenes ārsta un speciālista līdz terciārajai aprūpei (slimnīcai). Veidojot šādu integrētu pieeju, var novērst dažādu izmeklējumu dublēšanos, kas noteikti mazinās rindas. Pakalpojumu apjoms mums ir līdzīgs kā citās Eiropas valstīs, bet rezultāti ir stipri atšķirīgi.

Vai tiešām mūsu sniegto pakalpojumu skaits ir līdzvērtīgs ar citām valstīm, un arī tajās rindas ir tik garas? Viens piemērs – pašlaik daudzās ārstniecības iestādēs valsts apmaksāti ehokardiogrāfijas izmeklējumi ir pieejami vien pēc četriem līdz sešiem mēnešiem. Vai tas tomēr nav nesamērīgi garš gaidīšanas laiks?

Tas nav normāli. Citās valstīs ir noteikts medicīniski pieņemamais gaidīšanas laiks katram pakalpojumam. Arī Latvijā būtu jānosaka katram medicīniskajam pakalpojumam un izmeklējumam medicīniski pieņemamais gaidīšanas laiks.

Integrētais pakalpojums skan skaisti un ir pareizi, taču vidējais pacients noteikti teiks, ka viņam ir vienalga, cik pakalpojums ir integrēts, viņu primāri interesē, cik ātrā laikā to var saņemt.

Es piekrītu, taču sadarbība starp ārstiem un speciālistiem manā skatījumā rindas var mazināt. Man kā pacientei ir svarīgi, ka ģimenes ārsts pasaka, ka pie konkrētā speciālista es tikšu, piemēram, pēc mēneša, un šo laiku es mierīgi varu gaidīt. Manuprāt, veselības aprūpes organizācija ir jāvirza prom no solo ārstu praksēm uz speciālistu komandām. Mani ļoti uzmanīgu ir darījusi, piemēram, grūtnieču aprūpe. Ir izveidojusies situācija, ka vairākās reģionu pilsētās vecmātēm ir savas privātprakses, bet reģionālajās slimnīcās šāds pakalpojums netiek piedāvāts, jo vecmātes izvēlas strādāt privāti, nevis pašvaldības slimnīcā. Līdz ar to tās ir pilnīgi citas izmaksas. Tas ir uzskatāms piemērs, ka zemās darba samaksas dēļ speciālisti veido savas solo prakses, un pacienti ir spiesti meklēt speciālistus privātpraksēs. Tāpat jau sen zobārsti strādā teju tikai privātpraksēs. Taču visās attīstītajās valstīs pamata zobārsta pakalpojumi ir valsts apmaksāti.

Līdzīga situācija ir ar roku mikroķirurgiem, kas strādā tikai solo praksēs, un slimnīcas ir spiestas šo pakalpojumu pirkt kā ārpakalpojumu, jo šādu speciālistu štatā nav iespējams dabūt.

Jā, tas tā ir izveidojies zemo tarifu dēļ, kurus valsts maksā slimnīcām par to sniegtajiem pakalpojumiem. Pakalpojums maksā tik, cik maksā. Mēs nevaram izlikties, ka slimnīcas ilgstoši var sniegt pakalpojumus zem to pašizmaksas.

Vai tarifu paaugstināšana sekmēs pakalpojumu pieejamību un mazinās rindas?

Noteikti, taču līdztekus ir jāpārskata pakalpojumu struktūra, jo daudzi pacientiem vitāli svarīgi pakalpojumi vēl joprojām ir pieejami tikai par maksu. Līdz ar to, ja mēs skatāmies uz valsts apmaksāto grozu, tad tajā revīzija noteikti ir nepieciešama. Ir jāvērtē ne tikai pakalpojuma izmaksas, bet arī to efektivitāte. Viens piemērs – gadiem onkoloģijas pacientiem tā sauktie PET izmeklējumi nebija apmaksāti, tā vietā veica neskaitāmas apmaksātas kompjūtertomogrāfijas, jo tās bija lētākas. Taču lētākās kompjūtertomogrāfijas bija diagnostiski mazefektīvas un apgrūtināja pareizas diagnostikas un ārstēšanas iespējas. Tikai nesen valsts sāka apmaksāt PET izmeklējumus, saprotot, ka, lai arī to izmaksas ir augstākas nekā kompjūtertomogrāfijai, to izmaksu efektivitāte ir daudz lielāka.

Kam būtu jāveic pakalpojuma groza revīzija? Vai ierēdņiem ir tam pietiekama kapacitāte? Vai jāveido darba grupas ar mediķu piedalīšanos? Vai tādā gadījumā nav riska, ka katrs ārsts lobēs sevis sniegtā pakalpojuma efektivitāti un nepieciešamību to apmaksāt?

Potenciālajā valdības deklarācijā būs ietverts punkts par kompetences centru veidošanu veselības aprūpē. Es noteiktu neatbalstu plašas darba grupas, tas nav efektīvākais veids. Kompetences centri ir veidojami pie universitātēm un klīnikām, kur ir neatkarīgi speciālisti un zinātnieki, kas ir spējīgi novērtēt medicīnas tehnoloģiju efektivitāti. Tas ir zinātnisks līmenis. Ne vienmēr šis darbs ir jāveic no nulles, jo daudzās valstīs strādājoši kompetences centri jau šādu novērtējumu ir veikuši. Latvijā Veselības ministrijai nav profesionāla zinātniska līmeņa atbalsta veselības organizācijas un veselības ekonomikas jautājumos, kā tas ir attīstītajās valstīs, kur praktiski jebkuru sistēmisku izmaiņu plānošanā, ieviešanā un rezultātu uzraudzībā iesaistās zinātniski pētnieciskie institūti.

Kādi jūsu skatījumā ir galvenie jaunā ministra paveicamie uzdevumi? Vai un kādas reformas nozarē vēl ir paveicamas?

Es neteiktu, ka ir pabeigta slimnīcu apvienošanas reforma, tai vēl jāturpinās. Lielākā problēma – nav izvērtēts, kādi pakalpojumi un kādā apjomā būtu sniedzami katrā konkrētajā slimnīcā. Vēl joprojām mums nav izveidots veselības aprūpes pakalpojumu grozs, kas būtu balstīts uz iedzīvotāju vajadzībām. Pašlaik šis grozs ir veidots, izejot no tā, kāds tas ir bijis vēsturiski, neņemot vērā izmaiņas, kas saistītas ar iedzīvotāju migrāciju valsts iekšienē, urbanizāciju, demogrāfiskajām tendencēm. Tiesa, jāatzīst, ka ir sākusies izvērtēšana, kādi pakalpojumi, kādās ārstniecības iestādēs būtu sniedzami. Piemēram, kurās slimnīcās ir nepieciešamas tā sauktās insulta vienības, cik tādām ir jābūt. Uz papīra insulta vienību plāns gan eksistē, taču praksē daudzās ārstniecības iestādēs šīs vienības nav nokomplektētas, līdz ar to mēs nevaram teikt, ka slimnīcu reforma ir ieviesta dzīvē. Tā ir tikai iezīmējusies.

Lai īstenotu jebkuru tālāku reformu, tostarp slimnīcu sadarbību, ir nepieciešama nozares digitālā transformācija, pavisam cita līmeņa e-veselība: pacienta veselības datu uzkrāšana un pieejamība, jaunu inovatīvu tehnoloģiju izmantošana, kas atbalsta aprūpes integrāciju, lēmumu pieņemšanu un labāku pacientu iesaisti savu veselības problēmu risināšanā. Latvijā šobrīd gandrīz neviena datu sistēma neuzkrāj pacienta ārstēšanas rezultātu, bez kā nevaram virzīties uz vērtībās balstītu veselības aprūpi un tālāku veselības aprūpes kvalitātes paaugstināšanu.

Kas būtu tas, ar ko darbs būtu jāsāk jaunajam ministram?

Primāri tā noteikti ir tarifu pārskatīšana, tos paaugstinot, integrēta pakalpojuma ieviešana un speciālistu komandu veidošana. Manuprāt, ir stratēģiski jānosaka, kāda būs konceptuālā pieeja veselības aprūpei. Pasaulē dominējošais uzstādījums ir tā sauktā pacientvērstā pieeja, kur sistēmas centrā ir pacients un viņa vajadzības. Šo pieeju arī dēvē par vērtībās balstītu veselības aprūpi. Ja mēs izejam no pacientvērstas aprūpes, tad mēs, veicot jebkuras izmaiņas, primāri vērtējam, cik pozitīvi tās ietekmēs pacienta ārstēšanas rezultātu. Problēma ir tā, ka veselības aprūpē ir ļoti daudz spēlētāju un katram ir savas intereses. Līdz šim visvairāk ir panākusi tā interešu grupa, kura ir bijusi spēcīgāka. Noteikti ir jādomā par reģionālo aprūpi. Resursu koncentrācija Rīgā jau ir notikusi, tagad tas pats jāizdara reģionālajos centros, savukārt mazākās apdzīvotās vietās ir jābūt kvalitatīviem pamata aprūpes pakalpojumiem, kurus var sniegt arī dienas centros.

Ko iesākt ar obligāto veselības apdrošināšanu? Vai tai jābūt jaunā veselības ministra darba kārtībā?

Sākot veidot veselības aprūpes sistēmu, mēs izvēlējāmies to finansēt no vispārējiem nodokļiem. Līdz ar to pašlaik mēs nevaram ieviest tādu veselības apdrošināšanas sistēmu, kāda darbojas Igaunijā, jo tad būtu fundamentāli jāpārskata visa pašreizējā sociālās apdrošināšanas sistēma. Viens vai divi procenti no sociālās apdrošināšanas iemaksām nedod nekādu fiskālo ietekmi, savukārt būtiski paaugstināt sociālo iemaksu likmi, lai novirzītu lielāku procentu veselības apdrošināšanai, pašlaik nebūtu iespējams un pareizi. Tāpat man nešķiet pareiza divu grozu veidošana – apdrošinātām un neapdrošinātām personām, kur ārstniecības iestādēm jāseko līdzi nodokļu nomaksai. Tas nav veselības aprūpes uzdevums.

Turklāt jūsu kolēģis profesors Ģirts Briģis vienmēr ir uzsvēris, ka visās attīstītajās valstīs notiek virzība uz veselības aprūpi, kas finansēta no vispārējiem nodokļiem, atsakoties no individuālas apdrošināšanas.

Jā, tā ir tiesa. Piemēram, Vācijā, kur ir veselības apdrošināšana, valsts aizvien vairāk dotē dažādus pakalpojumus. Jāsaprot, ka apdrošināšanas iemaksas nekad nevar būt tik lielas, lai nosegtu augsto tehnoloģiju izmaksas, īpaši onkoloģijā un kardioloģijā. Līdz ar to valsts finansējums jebkurā gadījumā ir nepieciešams. Tajā pašā laikā nevienā ES dalībvalstī nav sasaistes starp konkrētā cilvēka apdrošināšanas iemaksu apjomu un pakalpojumiem, kurus viņš var saņemt. Šāda sasaiste Eiropā ir nepieņemama, jo veselības aprūpē darbojas solidaritātes princips, kur veselais maksā par slimo un bagātais par nabago. Uzsvēršu vēlreiz: individuāla apdrošināšana nekad nebūs spējīga segt visas tās izmaksas, kuras konkrētajam pacientam var rasties ārstēšanas gaitā. Tādēļ normāli ir, ja pacients saņem valsts nodrošinātu pakalpojumu neatkarīgi no tā, cik lielas apdrošināšanas iemaksas viņš ir veicis un to ir darījis ar likumu noteiktās nodokļu sistēmas ietvaros.

Cik nopietna problēma ir tā, uz ko norāda atsevišķi politiķi, ka ārvalstīs strādājoši un tur nodokļus maksājoši Latvijas iedzīvotāji turpina saņemt valsts apmaksātus veselības pakalpojumus dzimtenē?

Dati rāda, ka šī problēma nav tik liela, kā sākotnēji tika domāts. Turklāt daudzi ārvalstīs dzīvojošie saņem šeit maksas pakalpojumus. Cita lieta, ka, izmantojot Pilsonības un migrācijas lietu pārvaldes datubāzi, var skatīties, vai pakalpojuma saņēmējs ir deklarēts Latvijā.

Platformā “Mana balss” tiek vākti paraksti, lai tiktu turpināts piešķirt finansējumu tā dēvētajai hospisa aprūpei, kas vērsta uz nedziedināmi slimu pacientu aprūpi. VM lēmums pārtraukt finansējumu šim projektam izsauca lielu sabiedrības neizpratni. Kā jūs uz to raugāties?

VM norādītais iemesls finansējuma pārtraukšanai ir tas, ka nauda tikusi piešķirta pilotprojektam, kurš tagad ir noslēdzies. Taču mani pārsteidz VM pieeja, jo jautājums ir gan par pieejamiem medikamentiem, gan ģimenes ārstu iesaisti, gan mājas aprūpes pakalpojumiem. Manuprāt, ja nav naudas plašai un visaptverošai paliatīvajai un hospisa aprūpei, tad bija nevis vispār jānogriež šis pakalpojums, bet jāiet pakāpeniskiem soļiem. Piemēram, sākot ar kompensējamo zāļu groza papildināšanu ar nepieciešamajiem medikamentiem. Tāpat var palūkoties, vai nav iespējams ieviest kādus papildu mājas aprūpes pakalpojumus. Tas ir jautājums par pakalpojumu pieejamību un speciālistu sadarbību.

Kā risināt vidējā medicīniskā personāla (medmāsu) deficītu?

Tas atkal ir jautājums par darbības integrāciju, tostarp mājas aprūpes attīstīšanu. Piemēram, Lielbritānijā veiksmīgi darbojas koncepts “slimnīca mājās”, jo no resursu viedokļa daudz efektīvāk ir aizbraukt pie pacienta mājās un uzlikt viņam sistēmu, nevis viņu stacionēt. Līdztekus māsām var ieviest dažādu palīgu un koordinatoru amatus, kam nav nepieciešama medicīniskā izglītība. Piemēram, tas varētu būt saistīts ar ārstu atvieglošanu darbam e-veselībā.

Ko jūs novēlētu jaunajam veselības ministram?

Es vēlētu, lai veselības ministrs valdībā tiktu augstāk novērtēts, lai tas nebūtu nabaga jaunākais brālis.

Foto:LSM.LV